DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................
Nr PESEL / REGON:............................................................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
ٱ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie ٱ kserokopia ٱ pliki komputerowe
RODZAJ NOŚNIKA:
ٱ dyskietka 3,5 ٱ CD-ROM
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
ٱ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ....................................................
ٱ Przesłanie informacji pocztą pod adres** ......................................................................
..........................................................................................................................................
ٱ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)
..................................................... ........................................................
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej
Dostęp do informacji publicznej
INFORMACJA DLA OSÓB, KTÓRYM UDOSTĘPNIANE SĄ INFORMACJE PUBLICZNE
1. Na zapytanie ustne może być udzielona odpowiedź ustna. Ten tryb nie wymaga szczególnej formy.
2. Na zapytanie ustne, w sytuacji konieczności udzielenia odpowiedzi pisemnej - zapytanie powinno być spisane i potwierdzone przez wnoszącego i przyjmującego.
3. Na zapytanie ustne nie mogą być udostępnione informacje w żądanej formie. Udostępnienie określonej formy powinno być wskazane w pisemnym wniosku.
4. W sytuacji żądania przez zainteresowanego wydania decyzji o odmowie udostępnienia informacji publicznej, zapytanie powinno mieć formę pisemnego wniosku.
5. Na wniosek pisemny udzielana jest odpowiedź na piśmie. W sytuacji odmowy udostępnienia informacji wydawana jest decyzja administracyjna. Od decyzji administracyjnej przysługuje odwołanie do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji. Po wyczerpaniu procedury odwoławczej przysługuje skarga do NSA.
6. Żądanie informacji w określonej we wniosku formie podlega opłatom wnoszonym na konto Bank Spółdzielczy w Grójcu 91280002-866-36000-11 ustalone są następujące wysokości opłat:
a) za sporządzenie kopii lub wydruk dokumentów lub danych - 0,20 zł od jednej strony, obowiązek uiszczania opłaty powstaje, jeżeli koszt informacji przekracza 3,00 zł (15 stron)
b) przygotowanie informacji na nośniku elektronicznym:
- dyskietce -1,00 zł od jednej sztuki
- CD-ROM - 3,00 zł od sztuki
7. Jeżeli informacje są ogólnie dostępne lub publikowane np. w internecie, Dzienniku Urzędowym - nie podlegają udostępnieniu na indywidualne zapytanie.
8. Wnioski o udostępnienie informacji publicznej zgłoszone w trybie przepisów ustawy o dostępie do informacji publicznej nie podlegają opłacie skarbowej.
9. Odmowa udostępnienia podlega ograniczeniu w zakresie i na zasadach określonych w przepisach:
o ochronie informacji niejawnych, o ochronie danych osobowych, o tajemnicy przedsiębiorcy.
